La formation des médecins collaborateurs

vendredi 1er février 2013

LA FORMATION DES MEDECINS COLLABORATEURS
ET LEUR PLACE DANS LES SERVICES
DE SANTE AU TRAVAIL
février 2013
PROPOSITIONS DU SNPST EN L’ETAT DE LA LEGISLATION (juillet 2012)

PDF - 123.7 ko
La formation des médecins collaborateurs (ver pdf)

A. Documents et sources consultés pour ce travail :
Article R 4623-25 du code du travail
Circulaire DGT n° 1302 du 9 novembre 2012
Arrêté du 4 février 2011 (NOR = ETSH1103816A) relatif à l’agrément, à
l’organisation, au déroulement et à la validation des stages des étudiants en
troisième cycle des études médicales.
Point de vue et proposition du Collège Interuniversitaire des Enseignants
Hospitalo-universitaires de Médecine et Santé au Travail (présenté lors de la
réunion de concertation du 25 octobre 2012 au CNOM)
Points de vue et propositions des membres des commissions de qualification
de la spécialité Médecine du Travail (CNOM) exprimés lors des réunions de
concertation des 15 juin, 10 juillet, 25 octobre et 30 novembre 2012
(réunions pour partie élargies à des membres extérieurs et notamment de la
DGT)
Position du CNOM publiée le 5 décembre 2012
Contrat type élaboré par le CNOM
Sur « l’antériorité » dans la spécialité médecine générale :
- Site internet du Collège National des Généralistes Enseignants :
www.cnge.fr.
- Site de la coordination du DES de médecine générale en Ile de France et
particulier les documents suivants, tirés de ce site :
. plaquette d’information à l’attention des nouveaux Maîtres de Stage des
Universités (MSU), en médecine générale,
. charte des MSU, fiche de présentation, et divers documents connexes.
- Bulletin du CNOM n° 26 – nov./déc. 2012 : « Maîtres de stage en
Médecine Générale : la profession a besoin de vous ! ».
Propositions du SNPST sur la formation des médecins collaborateurs
et leur place dans les SST – février 2013
2
Personnes contactées :
- Dr Philippe ZERR, Maître de Conférence Associé à l’Université Paris-
Diderot, responsable du recrutement des MSU pour le département de MG
de Paris-Diderot.
- Internes du DES, étudiants de LOUVAIN, étudiants de la PAE.
B. Etat du sujet à ce jour :
L’unique article du code du travail qui traite du sujet des médecins
collaborateurs (R 4623-25) laisse une marge de manoeuvre réelle pour
organiser la venue dans les SST de médecins confirmés dans leurs spécialités
d’origine, en leur offrant à la fois une formation théorique de qualité
(essentiellement universitaire) et une formation pratique par des médecins
spécialistes en exercice effectif et sur le terrain.
Article R4623-25 - Modifié par Décret n°2012-135 du 30 janvier 2012 -
art. 1
« Le service de santé au travail ou l’employeur peut recruter des collaborateurs
médecins. Ces médecins s’engagent à suivre une formation en vue de
l’obtention de la qualification en médecine du travail auprès de l’ordre des
médecins. Ils sont encadrés par un médecin qualifié en médecine du travail
qu’ils assistent dans ses missions. »
Aussi, sur la base des sources citées et rappelées ci-dessus, le bureau
national du SNPST a souhaité rencontrer le Directeur Général du Travail
pour compléter et parfaire son point de vue auprès du Ministère du Travail
et notamment de l’Inspection Médicale du Travail.
Pour l’essentiel, et donc en prenant en compte tout ce qui précède, les points
qui doivent être abordés sont listés ci-dessous :
- origine des médecins collaborateurs,
- formation théorique,
- formation pratique,
- qualité des maîtres de stage,
- place des directions des SST,
- prérogatives des médecins collaborateurs pendant leur formation,
- validation de la qualité de spécialiste en médecine du travail.
C. Les points à retravailler :
La formation théorique doit rester aux universitaires. Cependant, et à la
lumière de ce qui s’est passé pour la spécialité en médecine générale, les
médecins de terrain devraient être davantage intégrés à la formation. Un
statut de maître de stage universitaire devrait être créé entre autres pour
cette raison.
La formation pratique sur le terrain et le statut du médecin collaborateur
pourraient être organisés par arrêté. En effet, la spécialité médecine du
travail est la seule spécialité où des médecins travaillent sous la dépendance
forte et directe d’entrepreneurs privés, sans compétence médicale. Le risque
de dérive est donc important si la venue des collaborateurs se fait sans
Propositions du SNPST sur la formation des médecins collaborateurs
et leur place dans les SST – février 2013
3
aucun encadrement législatif ni aucune participation des professionnels de
terrain. La question de l’indépendance des collaborateurs médecins est
fondamentale.
Ainsi, le statut de maître de stage est essentiel. Ce statut doit prévoir les
exigences attendues pour les professionnels qui se proposeraient d’encadrer
ces futurs spécialistes et de leur transmettre leur savoir-faire, ainsi que la
place qui doit leur être attribuée dans la formation universitaire théorique,
comme dans les SST. Un avenant à leur contrat de travail permettrait aussi
de surmonter certaines difficultés. Un contrôle de la qualité d’encadrant
pour cette formation pourrait efficacement reposer sur une validation
effectuée par les médecins en formation. Le système instauré pour les
internes de la spécialité semble intéressant de ce point de vue.
Quant aux prérogatives des médecins collaborateurs dans les SST, le CNOM
en a soulevé à juste titre les limites dans le contrat type, et les notes
publiées et référencées ci-dessus, en fonction essentiellement des
commentaires du Ministère du Travail (Circulaire du 3 novembre 2012).
Mais, ce projet très strict, certes rigoureux sur le plan juridique pour éviter
certaines dérives connues dans certains SST du fait de la pénurie de
professionnels qualifiés, n’apparaît pas opérationnel en pratique, et risque de
ne pas contribuer à attirer des médecins vers cette spécialité. Comment
admettre en effet qu’un médecin collaborateur, spécialiste expérimenté dans
une autre spécialité médicale par définition, ne puisse que passivement
apprendre son nouveau métier en restant 5 longues années en double avec
son maître de stage ? Comment admettre que la législation lui permettrait
ponctuellement de remplacer « complètement » pendant 3 mois un médecin
du travail, puis de retourner dans le statut d’observateur avec son tuteur ?
Les directeurs de SST ne s’y tromperont pas non plus, et le contrat de travail
qui serait proposé, risque dans ces conditions de ne pas être attractif !
La durée totale de cette formation est à revoir. Les facteurs à prendre en
compte sont le fait que la voie « normale » d’accès à cette spécialité est le
DES. Or le DES s’étale sur 4 ans, soit 2 années de formation théorique, et 8
semestres de pratique dont 4 en service de spécialité. L’interne garde un
statut d’interne avec une rémunération qui va avec. Jeune médecin sortant
du statut d’étudiant hospitalier très encadré, et donc sans expérience réelle
avec une responsabilité, il n’est pas illogique qu’il passe par 2 ans de
formation aux « responsabilités de médecin en service hospitalier » en
général, dans des stages d’apprentissage à la pratique clinique, et enfin 2
ans en stages de spécialité dont 1 an maxi en SST où il acquiert un savoirfaire
au plus près de son futur métier. Au total, on peut dire que l’interne du
DES a en réalité 2 ans de formation vraiment « spécialisée ».
Aussi, s’agissant des médecins collaborateurs, il ne faut pas oublier qu’il
s’agit de médecins « confirmés » qui ont déjà plusieurs années de pratique
dans leur spécialité d’origine.
Propositions du SNPST sur la formation des médecins collaborateurs
et leur place dans les SST – février 2013
4
On peut cependant envisager différents parcours :
- après être passés par l’ECN et un internat, faut-il imposer une durée de 5
ans de pratique alors que les internes du DES n’en ont réellement que 2 ?
- pour les « anciens régimes » formés par la voie des CES dans une autre
spécialité donc, leur exercice professionnel est a priori encore plus long
(puisque les CES ont disparu depuis longtemps), et ce schéma en 2 ans reste
cohérent.
- pour les médecins qui n’auraient aucune pratique, clinique en
particulier, ce sont les pré-requis qui devraient être examinés au cas par cas.
Ainsi, la crainte de vider la filière du DES est vaine. Il ne pourrait y avoir de
concurrence entre ces filières. On peut aussi remarquer que les étudiants de
LOUVAIN ou de la PAE s’intègreront sans difficulté dans ce parcours.
Enfin, à l’issue de sa formation, le médecin collaborateur présentera son
parcours en commission de qualification du CNOM.
D. Les propositions du bureau national du SNPST :
1. Origine des médecins collaborateurs et pré requis :
Le concours européen demande une expérience de 3 ans dans la spécialité
d’origine avant de pouvoir s’inscrire. Le projet du collège interuniversitaire
propose 5 ans. Certes il faut protéger le DES et donc l’existence même de
cette spécialité. Où est la juste limite et pourquoi ?
En tout état de cause, il faut trouver une juste durée d’exercice pour éviter
l’écueil des éternels étudiants peut-être (point soulevé en réunion au CNOM),
mais surtout pour que l’expérience dans la spécialité d’origine soit
significative, puisqu’on est dans un projet de reconversion et pour partie
dans le registre de la validation d’acquis, sachant que la médecine du travail
est et doit rester une spécialité clinique.
2. Formation théorique :
Elle est exclusivement universitaire. Seule l’université permet de garantir la
qualité de cette formation, et l’indépendance spécifiquement nécessaire à
l’enseignement de la médecine du travail. Ce n’est certainement pas à un
syndicat d’entrepreneurs de l’assurer. La maquette du collège
interuniversitaire est superposable à celle du DES.
Cependant, notre spécialité médicale a plusieurs particularités dont la
formation théorique ne tient pas suffisamment compte :
- d’une part, elle est en grande partie enseignée par des non praticiens de
terrain. C’est un atout en ce qui concerne la base scientifique indispensable,
mais c’est aussi une faiblesse car elle ne prépare qu’insuffisamment à
affronter l’entreprise et ses tensions.
- d’autre part, une partie des connaissances nécessaires à la maîtrise du
métier est sensiblement éloignée du monde médical et nécessite ainsi non
seulement de maîtriser des compétences d’autres champs, mais aussi d’avoir
une vision très praticienne et concrète.
Propositions du SNPST sur la formation des médecins collaborateurs
et leur place dans les SST – février 2013
5
C’est pourquoi et conformément au parcours de la spécialité médecine
générale, un corps de maîtres de stage universitaires est à créer. Ces maîtres
de stage universitaires, en contrepartie d’une formation et d’un suivi
universitaire, devraient donc devenir eux-mêmes et dans leur partie,
enseignants de la spécialité.
3. Formation pratique :
La formation pratique porterait sur plusieurs champs :
2.1. Découverte des « institutions » (1 trimestre en 3x1 mois) avec un
contenu précis, au mieux par module obligatoire que le médecin
collaborateur pourrait effectuer selon son parcours personnel, au début de
sa pratique ou plus tard :
* sécurité sociale avec un stage auprès de praticiens conseils notamment
du secteur AT/MP, du réseau très structuré du service social
CRAMIF/CARSAT, des ingénieurs et contrôleurs des services de prévention
des risques professionnels
* inspection médicale du travail avec la découverte du réseau des
inspections du travail, du traitement des litiges, et de l’organisation et du
fonctionnement des SST
* consultation de pathologie professionnelle, dont les consultations
spécialisées en souffrance au travail, en allergologie, pneumologie, ORL, etc.
2.2. Exercice professionnel pratique auprès de services de santé au travail
ayant un maître de stage universitaire agréé. Ce stage pratique est un stage
long (1 trimestre et 3 semestres) en immersion et en exercice effectif mais
progressif de la spécialité sous la tutelle du maître de stage universitaire. De
fait, la législation place le médecin collaborateur dans un SST, avec un
contrat de travail, et sous tutelle d’un médecin qualifié.
4. Prérogatives des médecins collaborateurs pendant leur stage
pratique :
Là encore notre spécialité a la particularité d’être immergée certes dans le
médical, mais aussi dans le travail. Ce denier a ses règles propres,
qu’aucune autre spécialité ne partage. Le code du travail et le monde de
l’entreprise exigent par leur risque de dépendance des professionnels
médicaux vis-à-vis des employeurs ou des entreprises, une attention accrue
concernant l’éthique et la déontologie. Ils exigent aussi que certains de leurs
actes soient encadrés, pour garantir aux salariés que leurs droits soient
absolument et rigoureusement respectés. La formation théorique et le tutorat
sont là pour cela. Aussi, et concrètement, nous proposons que les maîtres de
stage aient un statut spécifique, de telle sorte que tous ces éléments de droit
soient pris en compte. Dans cette mesure, le médecin collaborateur qui
aurait validé une partie de la théorie à définir (module législation) pourrait
être partiellement « lâché », tout en restant « sous tutorat » dans ses actes.
Propositions du SNPST sur la formation des médecins collaborateurs
et leur place dans les SST – février 2013
6
Au total, les effectifs et les entreprises en charge seraient attribués au maître
de stage qui les cumulerait avec les siens. Le nombre de salariés et
d’entreprises en surplus (ceux du médecin tutoré) étant bien sûr encadré,
tout acte du médecin collaborateur serait en théorie à valider par le tuteur,
avec la signature du médecin collaborateur précédée de la mention « sous
tutorat du Dr xxxx, maître de stage universitaire ». La responsabilité serait
reportée sur le maître de stage pour l’essentiel, sauf bien sûr en cas de faute
détachable de ce tutorat.
5. Qualité des maîtres de stage universitaires :
Il faut d’emblée empêcher toute dérive dans l’encadrement des médecins
collaborateurs. La seule qualification dans la spécialité est insuffisante. Un
véritable statut de « maître de stage universitaire » est à créer. Ce statut doit
être également reconnu contractuellement par le SST et donc intégré dans le
code du travail et, si les partenaires sociaux souscrivent à ce projet, gage de
qualité de la formation des futurs praticiens, dans la convention collective.
Par ailleurs, devenir maître de stage doit être évidemment fondé sur le
volontariat. Mais le futur tuteur doit aussi avoir un projet pédagogique
propre, avoir effectué des publications ou être reconnu pour ses activités et
son intérêt pour le métier, etc. Une formation par séminaire à l’université
doit être organisée, ainsi que des points de rencontres périodiques avec les
enseignants. Ce statut pourrait être délivré par une commission
interdisciplinaire semblable à celle existant pour le tutorat des internes.
La pérennité de l’attribution de ce statut de tuteur serait assurée entre
autres, par le retour des médecins collaborateurs et des internes ainsi que
cela s’est organisé actuellement.
6. Place des directions des SST :
Le statut de maître de stage universitaire (MSU) précité doit préserver son
indépendance de la direction et du président du SST. En aucun cas, le MSU
ne peut être désigné par le SST cad par son président ou sa direction.
Rappelons enfin, que ce ne peut être un SST qui soit agréé, contrairement
aux services hospitaliers, mais bien dans ce cas, un praticien.
De plus, le SST doit s’organiser pour pouvoir accueillir le médecin
collaborateur dans le même centre que son tuteur. Les locaux doivent s’y
prêter avec le matériel qui va avec : bureaux proches, mais distincts, lieux de
réunion et d’enseignement, matériels de métrologie d’astreinte et matériel
médical, proximité d’IPRP, … Le temps de tutorat doit être dégagé pour le
médecin collaborateur et son tuteur d’au moins une demi-journée par
semaine, sans compter une autre demi-journée pour l’enseignement
universitaire déjà visé. Le SST doit vraiment être participatif dans cette
mission d’enseignement et par exemple faire participer le médecin
collaborateur aux réunions du SST, à des journées de formation voire aux
congrès locaux ou nationaux, aux réunions des sociétés de médecine du
travail etc…De fait son planning doit pouvoir être modifié selon certaines
Propositions du SNPST sur la formation des médecins collaborateurs
et leur place dans les SST – février 2013
7
opportunités d’actions menées par les collègues dans leurs entreprises. Le
rôle de la CMT sur ces points est essentiel et son avis doit être décisif.
L’indépendance du médecin collaborateur doit évidemment être garantie
contractuellement et dans un dispositif règlementaire codifié dans le code du
travail. Quant à la rémunération du médecin collaborateur, elle doit être
l’objet de discussion dans la CC, sachant que dans nos propositions il
occupe à un moment donné une place réelle de médecin du travail.
Il est clair que dans son projet de service et dans son dossier d’agrément le
SST devra démontrer cette volonté claire de tout faire pour assurer aux
tuteurs et aux médecins collaborateurs un environnement matériel et
contractuel de qualité. Le médecin inspecteur et la DIRECCTE doivent à leur
niveau aussi contrôler ces points.
7. Validation de la qualité de spécialiste en médecine du travail :
Dès lors que les points précédents seront validés et donc appliqués, il est
certain que la commission de qualification du CNOM aura les éléments
nécessaires pour statuer sur l’attribution de cette qualification, et résoudre
les cas particuliers.
AU TOTAL :
1. Formation théorique exclusivement universitaire, et création du statut de
maître de stage universitaire (MSU).
2. Formation pratique en alternance dans un SST
3. …si dans ce SST un médecin volontaire, est agréé pour être MSU.
4. Statut de MSU délivré sur dossier, et après une formation spécifique par
l’université, sur le modèle existant dans la spécialité de médecine générale.
Ce statut permet de participer à l’enseignement théorique de la spécialité.
5. Ouverture à tout médecin spécialiste, au moins 5 ans après l’obtention de
sa spécialité.
6. Formation théorique = les modules du DES de médecine du travail sur 2
ans
7. Formation pratique en alternance pendant ces 2 années dans un SST
pour l’essentiel, auprès du MSU. Durée totale de formation = 2 ans. Au-delà,
validation de la spécialité par le CNOM.
8. Statut de salarié protégé pour le médecin collaborateur, qui après avis de
son tuteur MSU, commence dans certaines conditions encadrées, à délivrer y
compris des aptitudes. Cette délivrance d’avis s’effectue avec la mention
« sous tutorat du Dr xxxxx, MSU ». Elle est sous la responsabilité du tuteur.
9. Statut de MSU reconnu dans la convention collective et organisé
contractuellement par avenant au CT, afin de libérer du temps de tutorat.
10. Engagement formel du SST (formalisé dans un contrat avec l’Université
et la DIRECCTE) pour cette activité de formation, avec conditions encadrées
(Présence d’un MSU dans le SST, locaux adaptés, temps libéré, statut
protégé du médecin collaborateur en formation, temps de tutorat garanti,
temps consacré à l’université garanti, etc…).